Playbook de implementación y plantillas¶

Este capítulo convierte la hoja de ruta técnica de Colombia en un playbook operativo. Su objetivo es entregar plantillas, checklists y estructuras de trabajo que puedan usarse para implementar reserving, IBNR, calidad de datos, ajuste por morbilidad, alto costo, solvencia, liquidez y reporting en una EPS, asegurador, consultor, auditor o equipo regulatorio.

Los capítulos anteriores describen métodos. Este capítulo organiza la ejecución. La diferencia es importante: una metodología técnicamente correcta puede fallar si no tiene responsables, calendario, datos reconciliados, controles, evidencia, aprobación y trazabilidad.

Objetivos de aprendizaje¶

Al terminar este capítulo, el lector debería poder:

Diseñar un plan de implementación de reserving y analítica actuarial en salud.
Usar plantillas de nota técnica, RACI, matriz de datos, control de supuestos y comité.
Definir entregables mínimos por frente de trabajo.
Establecer una cadencia mensual de cierre actuarial.
Construir paquetes de auditoría y evidencia.
Preparar una transición ordenada hacia modelos de morbilidad, alto costo y stress testing.

1. Estructura del playbook¶

El playbook se organiza en diez módulos:

Módulo	Propósito
1. Gobierno	Roles, decisiones, aprobaciones
2. Datos	Inventario, calidad, linaje y reconciliación
3. Reservas	IBNR, IBNER, obligaciones y métodos
4. Glosas	Probabilidad de reconocimiento y desarrollo
5. Alto costo	Segmentación, cola y pooling
6. Morbilidad	Ajuste de riesgo y suficiencia UPC
7. Liquidez	Flujo de caja y cuentas por pagar
8. Solvencia	Balance económico y estrés
9. Reporting	Notas, tableros y comités
10. Auditoría	Evidencia, reproducibilidad y hallazgos

Cada módulo debe tener un dueño, una frecuencia, una fuente de datos, una salida y un control.

2. Plantilla de charter del proyecto¶

El charter define el alcance y evita ambigüedad.

Campo	Contenido esperado
Nombre del proyecto	Ejemplo: implementación de IBNR y reporting actuarial
Patrocinador	Dirección financiera, técnica o riesgos
Dueño técnico	Actuarial
Objetivo	Qué decisión soporta
Alcance	Segmentos, periodos, entidades, productos
Fuera de alcance	Temas excluidos explícitamente
Fecha de corte inicial	Primer periodo de análisis
Fuentes	Sistemas y archivos incluidos
Entregables	Nota técnica, modelo, dashboard, reporte
Frecuencia	Mensual, trimestral, piloto
Criterio de éxito	Métricas verificables
Riesgos	Datos, talento, plazos, dependencias
Aprobación	Comité o responsable

Un proyecto sin charter termina discutiendo alcance durante el cierre.

3. RACI mínimo¶

Una matriz RACI debe definir responsabilidad real.

Actividad	Actuarial	Datos/TI	Finanzas	Operación	Auditoría médica	Riesgos	Dirección
Extracción de datos	C	R	C	C	C	I	I
Validación de calidad	R	R	C	C	C	C	I
Reconciliación contable	C	C	R	C	I	C	I
Construcción de triángulos	R	C	C	I	I	C	I
Selección metodológica	R	I	C	I	C	C	A
Revisión de glosas	C	I	C	C	R	C	I
Alto costo caso a caso	C	I	C	C	R	C	A
Stress testing	R	C	R	I	C	R	A
Nota técnica	R	C	C	C	C	C	A
Aprobación final	C	I	C	I	I	C	A

Leyenda:

R: responsable de ejecutar.
A: accountable o aprobador.
C: consultado.
I: informado.

4. Calendario mensual de cierre actuarial¶

Un cierre mensual puede estructurarse así:

Día hábil	Actividad	Responsable
D+1	Congelar corte de datos	Datos/TI
D+2	Validar completitud y llaves	Datos + actuarial
D+3	Reconciliar pagos, reconocidos y contabilidad	Finanzas
D+4	Actualizar triángulos	Actuarial
D+5	Actualizar glosas y alto costo	Operación + auditoría médica
D+6	Ejecutar modelos IBNR/IBNER	Actuarial
D+7	Revisar variaciones	Actuarial + finanzas
D+8	Ejecutar sensibilidades y estrés	Actuarial + riesgos
D+9	Preparar nota técnica y reporte ejecutivo	Actuarial
D+10	Comité de aprobación	Dirección

La cadencia puede ajustarse, pero el orden lógico debe preservarse: datos, reconciliación, modelo, revisión, aprobación.

5. Matriz de inventario de datos¶

Toda implementación debe iniciar con inventario.

Fuente	Granularidad	Campos clave	Uso
Afiliación	Afiliado-mes	ID, edad, sexo, régimen	Exposición
RIPS	Prestación	Diagnóstico, CUPS, fecha	Morbilidad
FEV	Factura	Factura, prestador, valor	Facturación
Radicación	Cuenta	Fecha radicación, estado	Rezagos
Pagos	Pago	Fecha, valor, factura	Triángulos
Glosas	Glosa	Causal, valor, estado	IBNER
MIPRES	Prescripción	Tecnología, indicación	No UPC
CAC	Cohorte	Condición, estado	Alto costo
Contabilidad	Cuenta contable	Pasivo, pago, provisión	Reconciliación
Contratos	Prestador	Modalidad, tarifa	Precio

La columna “calidad” debe tener evidencia: no basta con “buena” o “regular”.

6. Checklist de calidad de datos¶

Controles mínimos:

Campos obligatorios completos.
Fechas válidas.
Valores no negativos o explicados.
Afiliado identificado.
Servicio dentro de vigencia de afiliación.
Diagnóstico válido.
Procedimiento válido.
Factura única o duplicado explicado.
Pago vinculado a factura o cuenta.
Glosa vinculada a cuenta original.
Notas crédito vinculadas.
Prestador válido.
Régimen y municipio consistentes.
Moneda y unidades homogéneas.
Corte de datos documentado.

Cada control debe producir:

número de registros afectados;
valor financiero afectado;
materialidad;
decisión: corregir, excluir, ajustar o documentar.

7. Plantilla de reconciliación financiera¶

La reconciliación debe explicar diferencias entre operación, contabilidad y modelo.

Concepto	Valor	Fuente	Comentario
Facturado bruto		FEV / cuentas
Devoluciones		Operación
Facturado neto		Cálculo
Glosado		Auditoría
Reconocido		Finanzas / operación
Pagado		Tesorería
Pendiente reconocido		Cálculo
Radicado no liquidado esperado		Modelo
IBNER		Modelo
IBNR		Modelo
Provisión total técnica		Modelo
Pasivo contable		Contabilidad
Diferencia explicada		Análisis
Diferencia no explicada		Análisis

La diferencia no explicada debe estar bajo umbral de materialidad.

8. Plantilla de nota técnica de IBNR¶

Una nota técnica mínima debe contener:

Sección	Contenido
Objetivo	Qué pasivo se estima
Alcance	Población, producto, periodo
Fecha de corte	Fecha contable y fecha de extracción
Definiciones	IBNR, IBNER, obligaciones conocidas
Datos	Fuentes, filtros, validaciones
Reconciliación	Puente operativo-contable-actuarial
Segmentación	Régimen, región, servicio, alto costo
Métodos	Chain Ladder, BF, GLM, caso a caso
Supuestos	Factores, ELR, glosas, tendencia
Selección	Criterio actuarial
Resultados	Por segmento y total
Variación	Cambio contra cierre anterior
Sensibilidades	Supuestos críticos
Backtesting	Precisión histórica
Limitaciones	Datos, métodos, cambios operativos
Gobierno	Revisión y aprobación
Anexos	Triángulos, tablas, controles

La nota técnica debe poder reconstruirse con los archivos de soporte.

9. Plantilla de control de supuestos¶

Supuesto	Fuente	Método de selección
Factor desarrollo 0-1	Triángulo	Promedio ponderado
Factor cola	Juicio / experiencia	Selección actuarial
ELR esperado	UPC / experiencia	BF
Glosa levantada	Histórico glosas	Modelo / promedio
Alto costo esperado	CAC / MIPRES	Riesgo colectivo
Inflación médica	Tendencia	Escenario
Margen técnico	Política	Riesgo residual

Los supuestos no deben cambiar sin explicación.

10. Plantilla de análisis de variación¶

Driver	Impacto	Evidencia	Comentario
Exposición		Afiliación
Frecuencia		Servicios
Severidad		Costo medio
Morbilidad		Score / condiciones
Alto costo		Casos materiales
Glosas		Auditoría
Desarrollo		Triángulos
Liquidez		Pagos
Método		Nota técnica
Datos		Validaciones
Total variación		Reconciliación

Esta tabla debe explicar el movimiento del pasivo o resultado técnico entre cierres.

11. Plantilla de backtesting¶

Periodo estimado	Estimación original	Observado actual	Error	Error %	Comentario

Análisis adicional:

error por segmento;
error por método;
error por madurez;
error por alto costo;
sesgo sistemático;
decisión metodológica.

Un backtesting que no modifica decisiones futuras es un control incompleto.

12. Plantilla de glosas¶

Causal	Valor glosado	% levantado histórico	Valor esperado reconocido	Edad promedio	Acción
Pertinencia
Soporte
Tarifa
Duplicidad
Cobertura
Otra

Las glosas deben modelarse como probabilidad y severidad de reconocimiento futuro, no como simple exclusión automática.

13. Plantilla de alto costo¶

Condición / tecnología	Casos	Costo esperado	P95	IBNR	Mecanismo	Comentario
Oncología					UPC / MIPRES
ERC					CAC / UPC
VIH					CAC / UPC
Huérfanas					MIPRES / pooling
Trasplantes					Alto costo
UCI prolongada					UPC / stop-loss

Cada fila debe indicar si el riesgo está financiado por UPC, CAC, MIPRES, presupuesto máximo, pooling u otro mecanismo.

14. Plantilla de modelo de morbilidad¶

Elemento	Definición
Unidad de análisis	Afiliado-mes o afiliado-año
Periodo observación
Periodo predicción
Target	Costo UPC, total, alto costo, etc.
Variables demográficas	Edad, sexo, región, régimen
Variables clínicas	Diagnósticos, agrupadores, crónicos
Variables farmacia	Medicamentos, persistencia
Variables utilización	Hospitalización, urgencias, UCI
Modelo base	Demográfico
Modelo clínico	GLM/GAM
Challenger	Boosting / ML
Métricas	O/E, MAE, deciles, calibración
Controles	Upcoding, estabilidad, sesgo

El modelo debe iniciar en shadow mode antes de afectar transferencias o decisiones financieras.

15. Plantilla de stress testing¶

Variable	Base	Adverso	Severo	Fuente
Inflación médica
Alto costo
IBNR
Glosa levantada
Rezago pago
Ingreso UPC
Cartera recuperable
Liquidez inicial

Salidas:

Métrica	Base	Adverso	Severo
Provisión total
Déficit de caja
Patrimonio económico
Cuentas por pagar
Días de pago
Necesidad de capital

16. Plantilla de comité actuarial¶

Agenda mínima:

Cambios de datos.
Reconciliación financiera.
Resultado de reservas.
Variación contra periodo anterior.
Alto costo.
Glosas.
Liquidez.
Solvencia y stress testing.
Supuestos modificados.
Limitaciones.
Decisiones requeridas.
Aprobaciones.
Acciones y responsables.

Acta mínima:

Decisión	Responsable	Fecha compromiso	Evidencia requerida	Estado

Las decisiones deben quedar vinculadas a evidencia.

17. Plantilla de dashboard ejecutivo¶

Indicadores mínimos:

Indicador	Actual	Anterior	Variación	Estado
Siniestralidad UPC
Provisión total
IBNR
Cuentas por pagar
Días promedio de pago
Glosa / facturado
Alto costo / total
Caja / pagos 30 días
Stress loss / patrimonio
Riesgo de datos

Cada indicador debe tener umbral verde, amarillo, naranja o rojo.

18. Plantilla de paquete de auditoría¶

El paquete de auditoría debe incluir:

nota técnica final;
base de datos congelada o identificador de extracción;
diccionario de datos;
controles de calidad;
reconciliación contable;
triángulos;
supuestos;
resultados por método;
selección actuarial;
sensibilidad;
backtesting;
acta de aprobación;
versión de código o modelo;
cambios contra periodo anterior;
limitaciones;
evidencia de revisión independiente.

La regla práctica: un tercero competente debe poder reconstruir el resultado.

19. Plantilla de issue log¶

ID	Hallazgo	Materialidad	Responsable	Acción	Fecha	Estado
		Alta / Media / Baja				Abierto / Cerrado

Tipos de hallazgo:

datos incompletos;
duplicados;
falta de reconciliación;
cambio operativo;
método no documentado;
supuesto sin soporte;
diferencia contable;
error de fórmula;
link roto;
capítulo fuera del nav;
falla de build.

20. Plantilla de decisión metodológica¶

Elemento	Contenido
Decisión
Alternativas evaluadas
Método seleccionado
Razón técnica
Evidencia
Impacto financiero
Riesgos
Limitaciones
Aprobador
Fecha

Esto evita que la metodología dependa de memoria institucional.

21. Plantilla de control de cambios¶

Versión	Fecha	Cambio	Motivo	Impacto	Aprobador

Cambios que deben registrarse:

nueva fuente;
cambio de filtro;
cambio de método;
cambio de supuesto;
cambio de segmentación;
cambio de tratamiento de glosas;
cambio de calendario;
cambio de capítulo o nav;
cambio de plantilla.

22. Plantilla de validación MkDocs¶

Para este repositorio, el cierre editorial debe verificar:

todos los .md están en mkdocs.yml;
mkdocs.yml no apunta a archivos faltantes;
cada capítulo tiene front matter;
cada capítulo tiene un solo H1;
no hay code fences desbalanceados;
no hay links internos rotos;
los bloques “Próximo capítulo” no apuntan a capítulos inexistentes;
python scripts/audit_docs.py termina sin issues;
python -m mkdocs build --strict termina sin warnings.

Esta validación es parte del control de entrega.

23. Plantilla de definición de listo¶

Un capítulo o entregable está listo cuando:

Criterio	Estado
Archivo guardado en ruta correcta
Front matter completo
H1 único
Incluido en nav
Próximo capítulo actualizado
Fuentes internas citadas
Sin links rotos
Auditoría estructural limpia
Build strict exitoso
Revisión conceptual realizada

No debe subirse a GitHub antes de cumplir estos criterios.

24. Playbook de implementación mínima¶

Orden recomendado:

Crear inventario de datos.
Ejecutar validaciones básicas.
Reconciliar contra contabilidad.
Construir triángulos.
Estimar IBNR con dos métodos.
Seleccionar resultado y documentar juicio.
Analizar glosas.
Separar alto costo.
Construir tablero de liquidez.
Ejecutar stress base/adverso/severo.
Documentar nota técnica.
Presentar a comité.
Registrar decisiones.
Cerrar hallazgos.
Versionar entregables.

25. Playbook avanzado¶

Después de estabilizar lo mínimo:

Construir matriz afiliado-mes.
Crear agrupadores de morbilidad.
Estimar modelo demográfico base.
Estimar modelo clínico GLM/GAM.
Evaluar challenger ML.
Operar shadow model.
Modelar alto costo con frecuencia-severidad.
Integrar MIPRES, CAC y No UPC.
Estimar capital económico.
Automatizar reportes.
Implementar validación independiente.
Recalibrar periódicamente.

26. Riesgos de ejecución¶

Riesgo	Señal temprana	Mitigación
Datos no confiables	Reconciliación falla	Fase de calidad antes de modelar
Falta de dueño	Acciones sin cierre	RACI y comité
Modelo opaco	No se explica resultado	Base GLM/GAM interpretable
Doble conteo	UPC, CAC, MIPRES mezclados	Mapa de capas
Uso prematuro	Modelo sin backtesting	Shadow mode
Cambios no controlados	Resultados no reproducibles	Control de versiones
Dependencia manual	Cierre lento	Automatización gradual
Falta de auditoría	Supuestos sin soporte	Paquete de evidencia

27. Cierre de Parte VII¶

La Parte VII traduce el reserving actuarial al contexto colombiano. El recorrido parte de metodologías de reserving en salud, pasa por triángulos, datos, glosas, capitación, ajuste por morbilidad, alto costo, RIPS-FEV, provisiones técnicas, solvencia y escenarios, y termina en este playbook de implementación.

La conclusión práctica es directa: Colombia no necesita solamente mejores modelos. Necesita mejores procesos técnicos. Un modelo aislado no resuelve el problema si los datos no están reconciliados, las reservas no son trazables, las glosas no se modelan, el alto costo no se separa, la liquidez no se proyecta y las decisiones no quedan documentadas.

Este playbook busca que cada capítulo se convierta en acción verificable.

Fuentes de trabajo del proyecto¶

ASOP No. 1, Introductory Actuarial Standard of Practice, como referencia general de práctica actuarial.
ASOP No. 23, Data Quality, como referencia conceptual para selección, revisión y comunicación de datos.
ASOP No. 28, Statements of Actuarial Opinion Regarding Health Insurance Assets and Liabilities.
ASOP No. 45, The Use of Health Status Based Risk Adjustment Methodologies.
ASOP No. 56, Modeling.
ASOP No. 57, Asset Adequacy Analysis for Life Insurance, Annuity, or Health Insurance Reserves and Other Liabilities.
gemini-deep-research-report.md, recomendaciones priorizadas y brechas para Colombia.
chatgpt-deep-research-report.md, recomendaciones de implementación, datos, ajuste de riesgo, reservas y modernización actuarial.

Próximo capítulo¶

Fin de la Parte VII · Colombia.