Particularidades de las reservas en seguros de salud¶

En salud, estimar reservas no es solo aplicar triángulos de desarrollo. Es traducir eventos clínicos, autorizaciones, facturas, glosas, pagos, contratos, morbilidad, calidad de datos y obligaciones regulatorias en una medida financiera defendible.

Advertencia de alcance¶

Este capítulo es técnico y educativo. No establece una norma contable, regulatoria o contractual. Para una aplicación real deben prevalecer:

el contrato, plan de beneficios o mecanismo de financiación aplicable;
la regulación vigente en la jurisdicción y fecha de valoración;
la definición contable o estatutaria del pasivo;
la evidencia operativa y financiera conciliada;
el juicio actuarial documentado.

Las referencias a Actuarial Standards of Practice (ASOP) describen un marco profesional de Estados Unidos. Pueden orientar buenas prácticas de alcance, datos, modelos y comunicación, pero no sustituyen fuentes oficiales colombianas. Las referencias colombianas deben incorporarse desde bibliography.md antes de convertir este capítulo en una guía normativa.

Objetivos de aprendizaje¶

Al finalizar este capítulo, el lector podrá:

explicar por qué el reserving en salud difiere del reserving general de seguros patrimoniales;
separar obligaciones por claims, reservas de caso, IBNR puro, IBNER, gastos, liquidaciones de proveedores y activos o pasivos de ajuste de riesgo;
escoger entre triángulos pagados, incurridos reportados, allowed, billed, autorizados o unidades de servicio;
identificar las fechas relevantes de un claim de salud y sus implicaciones para el desarrollo;
diseñar segmentaciones que capturen morbilidad, red, contrato, servicio y patrón de liquidación sin destruir credibilidad;
reconocer cuándo Chain Ladder, Bornhuetter-Ferguson, Cape Cod, GLM, GAM, supervivencia, multiestado, ML o escenarios catastróficos son candidatos razonables;
construir controles de calidad de datos y reconciliación adecuados para salud;
documentar limitaciones, incertidumbre, dependencia de terceros y cambios de metodología.

Contenido¶

Por qué salud es diferente
La obligación antes del método
Fechas y estados del ciclo de un claim
Medidas observables: billed, allowed, paid e incurred
Componentes de reserva en salud
Mecanismos de desarrollo
Segmentación actuarial
Calidad de datos y reconciliación
Selección metodológica
Risk adjustment y morbilidad
Contratos y modelos de pago
Tendencia médica, estacionalidad y shocks
Particularidades para Colombia
Validación, backtesting y seguimiento
Gobierno y comunicación
Checklist de cierre
Conclusiones y bibliografía

1. Por qué salud es diferente¶

El reserving en salud comparte técnicas con otros ramos, pero el fenómeno económico que intenta estimar tiene rasgos propios:

Dimensión	Efecto en reserving
Alta frecuencia y severidad heterogénea	La masa de claims pequeños puede ser estable, mientras pocos casos de alto costo dominan la cola.
Morbilidad y utilización	La exposición no es solo póliza o prima; importa edad, sexo, diagnóstico, cronicidad, red, acceso y patrón de uso.
Múltiples fechas materiales	Servicio, admisión, egreso, factura, reporte, adjudicación, glosa, conciliación, pago y registro contable pueden diferir.
Contratos complejos con prestadores	Fee-for-service, capitación, paquetes, presupuestos globales, pagos prospectivos y acuerdos de riesgo producen pasivos distintos.
Datos clínicos y administrativos	Diagnósticos, procedimientos, medicamentos, autorizaciones y facturas pueden tener calidad desigual y sesgos de codificación.
Ajustes posteriores	Glosas, devoluciones, recuperaciones, recobros, auditorías, reliquidaciones y cambios de cobertura alteran el desarrollo.
Cambios externos rápidos	Regulación, tecnologías, tarifas, inflación médica, epidemias, disponibilidad de red y comportamiento de prestadores pueden romper patrones.

Una reserva de salud debe responder una pregunta más precisa que “¿cuánto falta por pagar?”:

¿Cuál es la estimación defendible de la obligación económica atribuible a servicios, episodios o coberturas incurridos hasta una fecha, bajo una base definida, con datos observados a otra fecha y con incertidumbre documentada?

2. La obligación antes del método¶

Antes de construir cualquier triángulo, el actuario debe definir el objeto de estimación.

2.1 Pregunta primaria¶

La pregunta debe identificar al menos:

entidad responsable: asegurador, EPS, pagador, administrador, fondo, reasegurador, empleador, proveedor u otro;
cobertura: servicios incluidos, exclusiones, gastos, copagos, cuotas moderadoras, recuperables y reaseguro;
evento generador: servicio, episodio, hospitalización, diagnóstico, incapacidad, autorización o periodo de cobertura;
fecha de corte: fecha de valoración y fecha de información disponible;
base de medición: pagado, incurrido reportado, allowed, facturado, devengado, contractual o regulatoria;
horizonte: hasta pago final, hasta reconocimiento contable, hasta conciliación contractual o hasta otro punto definido;
nivel de agregación: cartera total, producto, contrato, red, servicio, cohorte, proveedor, diagnóstico o miembro;
uso: reporte financiero, solvencia, pricing, suficiencia de prima, gestión operativa, presupuesto o auditoría.

Regla de seguridad

Ningún método corrige una obligación mal definida. Si no se sabe si se está estimando claims no pagados, IBNR puro, IBNR incluido IBNER, glosas esperadas, liquidaciones de proveedores o ajustes de riesgo, el resultado no es auditable aunque el modelo sea sofisticado.

2.2 Medidas canónicas¶

El handbook usa la notación de glossary.md:

\[ R_i(C)=U_i-C_{i,k_i}, \]

donde \(U_i\) es el costo ultimate de la cohorte \(i\) y \(C_{i,k_i}\) es la medida acumulada observada a la edad disponible \(k_i\).

Si \(C=P\), la reserva representa claims no pagados respecto de pagos acumulados:

\[ R_i^{(P)}=U_i-P_{i,k_i}. \]

Si \(C=I=P+O\), donde \(O\) es la reserva de caso, la reserva representa desarrollo adicional sobre incurrido reportado:

\[ R_i^{(I)}=U_i-I_{i,k_i}. \]

Estas dos cantidades no deben presentarse con el mismo nombre. En salud es frecuente que “IBNR” se use de forma amplia; el capítulo exige rotularlo como:

IBNR puro: eventos incurridos no reportados;
IBNER: eventos reportados pero insuficientemente reservados;
IBNR incluido IBNER: desarrollo pendiente sobre incurrido reportado;
claims no pagados: desarrollo pendiente sobre pagos acumulados.

3. Fechas y estados del ciclo de un claim¶

Un claim de salud no aparece completo en una sola fecha. El desarrollo combina rezagos clínicos, administrativos y financieros.

flowchart TD
    A["Servicio o episodio"] --> B["Factura o cuenta"]
    B --> C["Recepción / reporte"]
    C --> D["Auditoría y adjudicación"]
    D --> E["Glosa, devolución o aprobación"]
    E --> F["Pago, compensación o conciliación"]

3.1 Fechas relevantes¶

Fecha	Qué representa	Riesgo si se ignora
Fecha de cobertura	Periodo en que el afiliado o asegurado tenía derecho al beneficio	Incluir eventos fuera de cobertura o excluir obligaciones válidas.
Fecha de servicio	Momento en que se prestó el servicio	Es la base natural para incurrencia en muchos análisis.
Fecha de admisión	Inicio de hospitalización o episodio	Puede subestimar costos si el egreso ocurre mucho después.
Fecha de egreso	Cierre clínico de hospitalización	Útil para episodios, pero puede desplazar incurrencia.
Fecha de autorización	Aprobación previa o gestión de uso	No siempre implica servicio prestado ni obligación definitiva.
Fecha de factura	Momento en que el proveedor emite cuenta	Mezcla comportamiento del prestador y flujo operativo.
Fecha de recepción	Momento en que la entidad recibe el claim	Afecta triángulos de reporte y oportunidad de datos.
Fecha de adjudicación	Decisión de reconocer, ajustar o negar	Afecta allowed e incurred operativo.
Fecha de glosa	Objeción administrativa o técnica	Puede crear desarrollo negativo o diferido.
Fecha de pago	Desembolso, compensación o cruce contable	Base natural para triángulos pagados.
Fecha contable	Registro bajo una base financiera	Puede diferir de pago, reporte y servicio.

3.2 Edad de desarrollo¶

La edad de desarrollo debe declararse. Por ejemplo:

meses desde servicio hasta pago;
meses desde servicio hasta recepción;
meses desde factura hasta pago;
meses desde egreso hasta adjudicación;
meses desde origen contable hasta cierre financiero.

El mismo claim puede tener edades diferentes según el triángulo. Comparar factores de desarrollo entre medidas sin alinear el reloj produce diagnósticos falsos.

4. Medidas observables: billed, allowed, paid e incurred¶

Los sistemas de salud suelen contener varias medidas de costo. No son intercambiables.

Medida	Definición operativa	Uso potencial	Riesgo principal
`billed` / facturado	Valor presentado por proveedor o reclamante	presión de facturación, auditoría, cuentas por procesar	no equivale a costo cubierto ni obligación aceptada
`allowed` / reconocido	Valor permitido bajo contrato, tarifa o adjudicación	costo del beneficio después de reglas de cobertura	depende de adjudicación, glosas y reglas de red
`paid` / pagado	Valor desembolsado o compensado	cash flow, unpaid claims, desarrollo de pagos	se retrasa por procesos administrativos o liquidez
`case reserve`	estimación de pendiente para claims reportados	incurrido reportado, IBNER, seguimiento de casos	puede ser inconsistente entre equipos o periodos
`reported incurred`	pagado más reserva de caso bajo convención definida	estimación temprana de ultimate	depende de calidad de reservas de caso
`authorized`	valor autorizado o preautorizado	señal temprana de utilización futura	no prueba servicio, factura ni pago
`accounting accrual`	devengo bajo política contable	reporte financiero	puede no coincidir con claim-level operativo

Lectura correcta

Un triángulo pagado mide desarrollo de cash flow. Un triángulo incurrido reportado mide desarrollo de la combinación entre pagos y reservas de caso. Un triángulo facturado mide comportamiento de presentación de cuentas. Los tres pueden ser útiles, pero no responden la misma pregunta.

4.1 Selección de medida¶

Si el propósito es...	Medida candidata	Control mínimo
Estimar cash flow futuro	`paid`	conciliación bancaria o contable, anulaciones y recuperaciones
Estimar claims no pagados	`paid` contra \(U\)	tratamiento de pagos parciales, anticipos y glosas
Estimar desarrollo sobre reportado	`reported incurred`	calidad y consistencia de reservas de caso
Medir costo económico reconocido	`allowed`	reglas de adjudicación, contratos y glosas
Vigilar presión operativa	`billed` y cuentas recibidas	separación de cuentas válidas, duplicados y devoluciones
Anticipar servicios aprobados	autorizaciones	tasa de conversión autorización-servicio-factura
Evaluar capitación o pagos prospectivos	exposición contractual	devengo, cobertura y mecanismos de ajuste

5. Componentes de reserva en salud¶

Las reservas de salud pueden incluir más que claims médicos no pagados. ASOP 28 enumera ejemplos de activos y pasivos relacionados con planes de salud, incluyendo unpaid claims, gastos de ajuste, liquidaciones de contratos de proveedores, contract reserves, premium deficiency reserves, experience refunds, premium stabilization reserves y estimaciones de risk adjustment (ASB-ASOP28-2024).

5.1 Taxonomía práctica¶

Componente	Pregunta	Método típico	Riesgo
IBNR puro	¿Qué servicios incurridos aún no han sido reportados?	triángulos de reporte, BF, modelos de delay	rezagos cambiantes y datos incompletos
IBNER	¿Qué claims reportados están insuficientemente reservados?	análisis de case reserve adequacy, runoff, survival	políticas de reserva de caso inestables
Claims no pagados	¿Cuánto falta por pagar del ultimate?	triángulos pagados, BF, Cape Cod, cash-flow models	pagos diferidos por liquidez o procesos
Gastos de ajuste	¿Qué gastos de gestión acompañan claims pendientes?	ratios, activity-based costing, ULAE/ALAE	mezclar gasto administrativo general con claim expense
Liquidaciones de proveedores	¿Qué ajustes contractuales quedan pendientes?	accrual contractual, reconciliación, escenarios	datos fuera del sistema de claims
Capitación y pagos prospectivos	¿Qué obligación se devengó aunque no haya claim individual?	exposición cubierta, PMPM, contratos	confundir gasto esperado con claim ocurrido
Ajustes de riesgo	¿Hay receivables/payables por morbilidad o transferencias?	risk adjustment model, conciliación, sensibilidad	codificación, versión del modelo, collectability
Deficiencia de prima	¿La prima futura cubre obligaciones futuras?	proyección de pérdidas y gastos	mezclar con IBNR de servicios ya incurridos
Eventos extremos	¿Un shock puede alterar frecuencia, severidad o delay?	escenarios, cat modeling, stress tests	extrapolar historia normal a eventos no normales

5.2 Separar centro, margen y mínimo¶

En salud es común mezclar tres conceptos:

estimación central: expectativa o mejor estimación bajo datos y supuestos actuales;
margen o provisión por incertidumbre: ajuste explícito para riesgo, prudencia o requerimiento;
mínimo regulatorio o contable: importe exigido por norma o política.

El análisis debe conservarlos separados. Si se combinan en un solo número, el reporte debe explicar la composición.

6. Mecanismos de desarrollo¶

El desarrollo de claims de salud puede ser impulsado por varios mecanismos simultáneos.

6.1 Desarrollo de reporte¶

Ocurre cuando el servicio ya sucedió, pero la entidad aún no conoce el claim. Puede depender de:

canal de facturación;
tipo de proveedor;
complejidad del caso;
régimen de autorizaciones;
reglas de radicación;
capacidad operativa del prestador;
cambios en sistemas o validaciones.

6.2 Desarrollo de adjudicación¶

Ocurre cuando la cuenta fue recibida, pero todavía no se decidió cuánto se reconoce. Puede depender de:

auditoría médica;
pertinencia clínica;
cobertura;
tarifas;
soportes documentales;
duplicados;
glosas y devoluciones.

6.3 Desarrollo de pago¶

Ocurre entre reconocimiento y desembolso. Puede depender de:

flujo de caja;
acuerdos de pago;
conciliaciones;
compensaciones;
priorización de proveedores;
disputas;
procesos judiciales o administrativos.

6.4 Desarrollo clínico o de episodio¶

En hospitalizaciones, enfermedades crónicas, tratamientos de alto costo y episodios prolongados, el costo ultimate puede no conocerse aunque ya exista un evento reportado. El desarrollo proviene de la evolución clínica y no solo del procesamiento administrativo.

6.5 Desarrollo por codificación¶

En modelos que usan diagnóstico, procedimiento o medicamentos, el desarrollo puede surgir de:

diagnósticos tardíos;
codificación incompleta;
cambios en reglas de captura;
upcoding o downcoding;
nuevos catálogos;
migraciones de sistemas.

7. Segmentación actuarial¶

La segmentación es una de las decisiones más importantes en salud. Un promedio global puede ocultar patrones incompatibles.

7.1 Ejes de segmentación¶

Eje	Ejemplos	Cuándo importa
Producto o plan	individual, colectivo, empleador, régimen, plan complementario	beneficios, copagos y red cambian el costo
Población	edad, sexo, geografía, cronicidad, riesgo clínico	morbilidad y utilización son heterogéneas
Servicio	hospitalario, ambulatorio, urgencias, farmacia, laboratorio, imagen, alto costo	delays y severidades son diferentes
Contrato	fee-for-service, capitación, paquete, PGP, presupuesto global	la obligación no se desarrolla igual
Red o proveedor	IPS, especialidad, nivel de complejidad	prácticas de facturación y glosas varían
Estado operativo	reportado, auditado, glosado, conciliado, pagado	cada estado tiene transición propia
Tamaño de claim	ordinario, grande, catastrófico, stop-loss	la cola puede dominar la reserva
Fuente de financiación	prima, UPC, presupuesto máximo, reaseguro, recuperable	el neto depende de transferencias

7.2 Regla de credibilidad¶

La segmentación debe balancear homogeneidad y volumen. Una regla práctica:

Segmente cuando el mecanismo de desarrollo sea diferente; agregue cuando la evidencia no soporte estimaciones estables.

El documento de selección metodológica debe registrar si un segmento se modela por separado, se agrupa o recibe un ajuste externo.

7.3 Grandes claims¶

Los grandes claims merecen tratamiento específico porque pueden distorsionar:

factores edad-a-edad;
selección de tail;
loss ratios esperados;
varianza de Mack o bootstrap;
calibración de GLM/GAM;
métricas de error promedio;
conclusiones sobre suficiencia.

Opciones típicas:

limitar el claim ordinario y modelar el exceso por separado;
separar claims de alto costo;
aplicar reaseguro o recuperables explícitos;
usar modelos frecuencia-severidad;
usar escenarios o simulación;
reportar sensibilidad con y sin grandes claims.

8. Calidad de datos y reconciliación¶

ASOP 23 se identifica en la bibliografía como fuente prioritaria para calidad de datos (ASB-ASOP23-2016), y ASOP 56 refuerza que los datos y supuestos deben ser consistentes con el propósito del modelo (ASB-ASOP56-2019). En salud, la calidad de datos no es un control posterior: define qué pregunta se puede responder.

8.1 Dominios de datos¶

Dominio	Campos críticos	Pruebas mínimas
Elegibilidad	miembro, periodo, cobertura, plan, geografía	continuidad, duplicados, cortes, retroactividad
Claims	servicio, proveedor, diagnóstico, procedimiento, billed, allowed, paid	integridad, fechas, duplicados, negativos, anulaciones
Reservas de caso	claim, fecha, monto, responsable, regla	consistencia temporal, cambios abruptos, suficiencia
Autorizaciones	fecha, servicio, monto autorizado, estado	conversión a servicio y factura
Proveedores	contrato, red, tarifa, modalidad de pago	vigencia, cambios contractuales, mapeo
Farmacia	medicamento, dosis, unidad, precio, diagnóstico asociado	unidad comparable, equivalencias, alto costo
Contabilidad	cuentas, devengo, pagos, provisiones	conciliación contra claims y estados financieros
Recuperables	reaseguro, copagos, cuotas, glosas, recobros	bruto/neto, collectability, fecha de reconocimiento
Morbilidad	diagnóstico, grupos clínicos, risk scores	codificación, completitud, sesgo, versión

8.2 Controles de fechas¶

Los controles mínimos son:

fecha de servicio no posterior a fecha de recepción, salvo reglas explícitas;
fecha de pago no anterior a fecha de servicio, salvo anticipos identificados;
egreso no anterior a admisión;
reversos y anulaciones con vínculo al claim original;
claims reabiertos identificables;
cambios de sistema documentados;
periodos cerrados bloqueados o conciliados.

8.3 Reconciliación financiera¶

Todo modelo de reservas debe reconciliarse contra una fuente financiera. La reconciliación debe explicar diferencias por:

claims excluidos del modelo;
gastos incluidos o excluidos;
recuperables;
reaseguro;
pagos directos fuera del sistema;
provisiones manuales;
ajustes contables;
cortes de fecha;
redondeos y monedas;
impuestos o retenciones;
cuentas en disputa.

Riesgo típico

Un triángulo construido desde claim-level puede ser estadísticamente limpio y, aun así, no reconciliar con la obligación financiera. La limpieza analítica no sustituye la conciliación contable u operativa.

9. Selección metodológica¶

La selección de metodología en salud depende de madurez, medida, segmentación, estabilidad, morbilidad y propósito. No existe un método universal.

9.1 Árbol de decisión resumido¶

flowchart TD
    A["¿Obligación definida?"] -->|No| B["Detener y definir alcance"]
    A -->|Sí| C["¿Datos triangulares estables?"]
    C -->|Sí| D["Chain Ladder / Mack / Bootstrap como baseline"]
    C -->|No| E["¿Exposición y prior confiables?"]
    E -->|Sí| F["BF / Cape Cod / PMPM"]
    E -->|No| G["Modelo granular, escenarios o juicio documentado"]

9.2 Matriz de métodos¶

Condición observada	Método candidato	Por qué	Advertencia
cartera madura, desarrollo estable, volumen suficiente	Chain Ladder	usa experiencia propia de desarrollo	falla ante cambios estructurales o mix cambiante
requiere incertidumbre bajo supuestos de desarrollo	Mack	estima variabilidad del Chain Ladder	no corrige un centro sesgado
se necesita distribución predictiva y validación empírica	Bootstrap	simula variabilidad de proceso y parámetro	sensible a residuos y estructura del triángulo
periodos inmaduros o crecimiento rápido	Bornhuetter-Ferguson	combina prior con desarrollo observado	depende de prior defendible
exposición confiable y loss ratio esperado	Cape Cod / PMPM	estabiliza estimación con exposición	puede ocultar cambio de mix o morbilidad
costo explicado por covariables	GLM	modela frecuencia/severidad o costo con estructura estadística	requiere diseño de datos, controles y validación
efectos no lineales fuertes	GAM	permite suavización de edad, tiempo, utilización	riesgo de sobreajuste y baja interpretabilidad
episodios con estados clínicos	supervivencia / multiestado	representa transiciones, duración y recurrencia	exige datos clínicos longitudinales confiables
alta granularidad y señales complejas	ML	captura interacciones y señales tempranas	requiere benchmarks, explicabilidad y control de leakage
pandemias o shocks extremos	escenarios / cat modeling	permite evaluar rangos fuera de historia normal	no debe calibrarse solo con promedio histórico

9.3 Cuándo Chain Ladder es razonable¶

Chain Ladder puede ser un buen baseline si:

el triángulo tiene volumen suficiente;
los patrones de desarrollo son estables;
la definición de origen y desarrollo no cambió;
no hubo cambios materiales de red, contrato, codificación o regulación;
los grandes claims están controlados;
la estacionalidad no distorsiona factores;
los datos recientes tienen runout suficiente;
los factores seleccionados son defendibles.

No debe ser la única evidencia si:

hay crecimiento acelerado;
hay cambios de producto o cobertura;
hay migración de sistemas;
la morbilidad cambió;
las reservas de caso son inconsistentes;
los pagos se retrasaron por razones administrativas;
hay glosas o conciliaciones significativas;
la cola está dominada por pocos casos.

9.4 Cuándo Bornhuetter-Ferguson es preferible¶

Bornhuetter-Ferguson suele ser preferible cuando:

los periodos recientes son inmaduros;
la experiencia observada temprana es poco creíble;
existe prior razonable de costo esperado;
la exposición es confiable;
hay crecimiento de membresía o cambios de mix;
se requiere evitar que pocos claims tempranos determinen todo el ultimate.

El prior puede venir de:

PMPM esperado;
loss ratio esperado;
presupuesto médico;
pricing;
experiencia ajustada por tendencia;
modelo de morbilidad;
benchmark externo con ajustes documentados.

El prior debe revisarse como supuesto material, no tratarse como dato observado.

10. Risk adjustment y morbilidad¶

El costo de salud está fuertemente asociado con morbilidad, pero incorporar morbilidad al reserving exige disciplina.

ASOP 45 define el ámbito de metodologías de risk adjustment basadas en estado de salud para cuantificar diferencias relativas en uso de recursos por diferencias de salud (ASB-ASOP45-2012). Ese marco es útil, pero el risk adjustment no debe confundirse con reserving.

10.1 Risk score no es reserva¶

Un risk score puede ayudar a:

explicar costo esperado;
segmentar población;
ajustar experiencia;
identificar cambios de mix;
construir priors;
evaluar transferencias entre entidades;
proyectar costo futuro.

Pero no prueba por sí mismo:

que un servicio ya ocurrió;
que una factura sea válida;
que el costo esté cubierto;
que el claim se pagará;
que el pasivo esté reconocido;
que el modelo sea adecuado para otra población.

10.2 Riesgos de morbilidad codificada¶

Riesgo	Efecto
Diagnóstico incompleto	subestima riesgo y costo esperado
Upcoding	sobreestima morbilidad y puede inflar transferencias
Cambios de codificación	crea tendencia artificial
Diferencias entre proveedores	confunde práctica clínica con práctica administrativa
Modelo diseñado para otra población	mala calibración
Versión del modelo no documentada	resultados no reproducibles
Falta de transparencia	limita recalibración y explicación

10.3 Uso adecuado en reserving¶

La morbilidad puede entrar al reserving como:

variable de segmentación;
ajuste de exposición;
predictor en GLM/GAM/ML;
prior para BF;
explicación de cambios en frecuencia/severidad;
escenario de tendencia;
control de mezcla poblacional;
análisis de suficiencia de prima o UPC.

Debe documentarse si el modelo es concurrente o prospectivo, qué periodo usa para capturar diagnósticos y qué periodo intenta explicar o predecir.

11. Contratos y modelos de pago¶

En salud, el contrato con prestadores puede definir la forma del pasivo tanto como el claim individual.

11.1 Modalidades¶

Modalidad	Objeto de reserving	Riesgo
Fee-for-service	claims por servicios prestados	volumen, tarifa, glosas, rezago de factura
Capitación	pago por miembro o población cubierta	devengo, elegibilidad, ajustes por cobertura
Paquete o bundled payment	episodio o conjunto de servicios	definición de episodio, outliers, calidad
Presupuesto global	obligación por periodo o red	conciliación, suficiencia, desviaciones
Pago por desempeño	incentivo o penalidad	métricas, retrasos, disputes
Riesgo compartido	ajuste según resultados o costo	atribución, medición y collectability
Reaseguro / stop-loss	recuperable o límite de retención	timing, cobertura, disputas, neteo

11.2 Reglas de modelación¶

Fee-for-service se presta naturalmente a triángulos por servicio/factura/pago.
Capitación requiere exposición cubierta y devengo, no solo claims.
Paquetes requieren definir inicio y cierre de episodio.
Presupuestos globales requieren reconciliación contractual.
Riesgo compartido requiere modelar outcome, atribución y liquidación.
Recuperables deben modelarse brutos y netos, con collectability separada.

12. Tendencia médica, estacionalidad y shocks¶

El reserving de salud debe separar desarrollo de tendencia.

12.1 Componentes de tendencia médica¶

La tendencia médica puede descomponerse como:

\[ \text{Tendencia de costo} \approx \text{utilización} \times \text{precio unitario} \times \text{mix de servicios} \times \text{intensidad clínica} \times \text{cobertura} \]

En la práctica, los componentes interactúan y no siempre son observables por separado. Aun así, la descomposición ayuda a evitar diagnósticos incorrectos.

Componente	Señales
Utilización	servicios por miembro, admisiones, consultas, fórmulas, procedimientos
Precio	tarifa, inflación médica, negociación con proveedores
Mix	desplazamiento entre niveles de complejidad o tecnologías
Intensidad	más procedimientos por episodio o mayor severidad clínica
Cobertura	nuevos beneficios, exclusiones, copagos o autorizaciones
Acceso	cambios de red, barreras, demanda reprimida
Codificación	más diagnósticos o procedimientos capturados

12.2 Estacionalidad¶

La salud tiene estacionalidad por:

enfermedades respiratorias;
vacaciones y cierre de agendas;
calendarios escolares;
pagos y facturación de fin de año;
campañas de vacunación;
brotes regionales;
vencimientos contractuales;
comportamiento de autorizaciones.

Los triángulos mensuales deben evaluar si la edad de desarrollo mezcla madurez con calendario.

12.3 Shocks y eventos extremos¶

ASOP 38 incluye pandemias dentro del alcance de modelos de catástrofe (ASB-ASOP38-2021). Para salud, los eventos extremos pueden afectar:

frecuencia de consultas;
hospitalizaciones;
severidad;
mortalidad;
disponibilidad de red;
costo unitario;
delay de reporte;
pagos;
utilización diferida;
morbilidad de largo plazo.

Un shock puede producir simultáneamente menos claims ordinarios por acceso restringido y más claims severos por complicaciones. Promediar ambos efectos puede ocultar el riesgo.

13. Particularidades para Colombia¶

Este capítulo no establece reglas colombianas. Sí identifica puntos que los capítulos Colombia deben resolver con fuentes primarias.

13.1 Objetos que requieren definición local¶

Objeto	Pregunta actuarial
UPC	¿Es exposición, ingreso, prima regulada, base de suficiencia o variable de comparación?
EPS	¿Qué obligación financiera específica se está estimando bajo el marco aplicable?
IPS	¿La cuenta del prestador representa claim, cuenta por cobrar, facturación o obligación aceptada?
ADRES	¿El flujo es ingreso, compensación, recuperable, ajuste o mecanismo de financiación?
RIPS	¿El registro prueba servicio, diagnóstico, facturación, validación o solo evento administrativo?
FEV	¿La factura representa billed, allowed, devengo o requisito de trámite?
Glosa	¿La objeción reduce costo, difiere pago, abre disputa o cambia estado de la obligación?
MIPRES / tecnologías no financiadas por UPC	¿El costo pertenece a qué fuente de financiación y a qué pasivo?
Cuenta de Alto Costo	¿El dato se usa para epidemiología, compensación, riesgo clínico o estimación financiera?

13.2 Glosas y disputas¶

Las glosas pueden crear desarrollo difícil de modelar porque no son simples pagos negativos. Pueden representar:

devolución por forma;
objeción técnica;
objeción médica;
diferencia tarifaria;
duplicado;
falta de soporte;
servicio no cubierto;
disputa en conciliación;
levantamiento parcial;
ratificación;
deterioro o castigo.

Un modelo debe distinguir:

\[ \text{billed} \rightarrow \text{glosado} \rightarrow \text{aceptado} \rightarrow \text{pagado} \]

de:

\[ \text{billed} \rightarrow \text{devuelto} \rightarrow \text{re-radicado} \rightarrow \text{auditado} \]

Ambos flujos pueden verse similares en pagos acumulados, pero tienen implicaciones distintas para allowed, reservas, liquidez y litigios.

13.3 Reglas prudentes para capítulos Colombia¶

Los capítulos 21-25 deben:

citar fuentes oficiales vigentes para toda afirmación normativa;
separar EPS, IPS, aseguradoras vigiladas por SFC, fondos y entidades públicas;
distinguir UPC, presupuestos máximos, pagos directos, recobros, recuperables y otros flujos;
mapear cada campo local a billed, allowed, paid, reported incurred o devengo;
explicar cómo glosas, devoluciones y conciliaciones afectan triángulos;
documentar si el modelo estima bruto o neto;
probar reconciliación contra estados financieros o reportes oficiales;
declarar limitaciones de calidad de RIPS, FEV, MIPRES, ADRES u otras fuentes cuando se usen.

14. Validación, backtesting y seguimiento¶

La validación en salud debe evaluar centro, cola, datos y operación.

14.1 Pruebas mínimas¶

Prueba	Pregunta
Runoff	¿La reserva previa fue suficiente cuando emergió información posterior?
Backtest temporal	¿El método habría funcionado con cortes históricos reales?
Reconciliación	¿El modelo concilia con pagos, contabilidad y exposición?
Diagnóstico de factores	¿Los link ratios son estables o responden a cambios de mix?
Sensibilidad	¿Qué cambia con tail, prior, tendencia, segmentación o grandes claims?
Challenger	¿Otro método defendible cuenta una historia distinta?
Actual vs expected	¿El desarrollo emergente coincide con supuestos?
Data drift	¿Cambió la codificación, red, producto, contrato o población?
Model drift	¿Perdió calibración el modelo granular?
Operational drift	¿Cambió el proceso de facturación, auditoría, glosa o pago?

14.2 Métricas¶

Las métricas deben elegirse según propósito:

error de ultimate;
error de reserva;
error de cash flow;
bias por cohorte;
cobertura de intervalo;
error por segmento;
sensibilidad al tail;
estabilidad de factores;
suficiencia contra runoff;
precisión en grandes claims;
calibración de risk scores;
error neto después de recuperables.

No basta un error promedio bajo si el método subestima sistemáticamente la cola o periodos inmaduros.

15. Gobierno y comunicación¶

ASOP 56 exige que el modelo sea consistente con el propósito, datos, supuestos, validación, controles y uso previsto (ASB-ASOP56-2019). ASOP 28 refuerza que las opiniones sobre activos y pasivos de salud deben identificar propósito, usuarios, alcance, bases, datos, métodos, supuestos, cambios y limitaciones (ASB-ASOP28-2024).

15.1 Registro de decisión¶

Cada cierre debe documentar:

propósito de la estimación;
fecha de valoración;
fecha de datos;
base de medición;
poblaciones y servicios incluidos;
exclusiones;
gross/net;
fuentes de datos;
reconciliación;
método central;
métodos challenger;
supuestos materiales;
selección de tail;
prior o trend;
tratamiento de grandes claims;
tratamiento de glosas;
recuperables;
margen o provisión por incertidumbre;
cambios frente al cierre anterior;
limitaciones;
conclusión y rango.

15.2 Comunicación ejecutiva¶

La comunicación debe separar:

Elemento	Mensaje
Resultado central	estimación seleccionada y base
Incertidumbre	rango, drivers y sensibilidad
Cambios	qué movió la reserva frente al cierre anterior
Riesgos	datos, modelo, operación, regulación, liquidez
Acciones	mejoras de datos, monitoreo, provisiones, validación
No inferencias	qué no puede concluirse del modelo

Buen reporte

Un buen reporte no solo entrega un número. Explica qué evidencia lo sostiene, qué evidencia lo contradice, qué supuestos lo mueven y qué información futura cambiaría la conclusión.

16. Checklist de cierre¶

16.1 Alcance¶

La obligación económica está definida.
La base contable, regulatoria o contractual está identificada.
Se distingue pagado, incurrido reportado, allowed, billed y devengo.
IBNR puro, IBNER, RBNS y claims no pagados no se mezclan.
Gross/net y recuperables están documentados.

16.2 Datos¶

Elegibilidad y exposición concilian.
Claims concilian con contabilidad o fuente financiera.
Fechas clave son consistentes.
Duplicados, anulaciones y reversos están controlados.
Glosas y devoluciones tienen estado trazable.
Cambios de sistema o proceso están identificados.
Grandes claims están tratados explícitamente.

16.3 Método¶

El método responde el propósito definido.
La segmentación está justificada.
El prior, trend y tail están documentados.
Se revisaron métodos challenger.
Hay sensibilidad a supuestos materiales.
La incertidumbre está cuantificada o cualificada.
Los modelos granulares tienen control de leakage y validación temporal.

16.4 Gobierno¶

Existe registro de decisión.
Las fuentes se citan con claves de bibliography.md.
Los términos coinciden con glossary.md.
Limitaciones y dependencia de terceros están declaradas.
Cambios frente al cierre anterior están explicados.
La conclusión indica condiciones que podrían cambiarla.

17. Conclusiones y bibliografía¶

El reserving en salud exige un marco propio porque el desarrollo de claims combina clínica, administración, contratos, pagos, codificación, glosas, morbilidad y regulación. Los métodos clásicos siguen siendo indispensables, pero deben operar dentro de una arquitectura que primero defina la obligación, luego la medida, después los datos y finalmente el modelo.

Las decisiones más importantes no son algorítmicas:

escoger el reloj correcto de desarrollo;
distinguir paid, allowed, billed e incurred;
separar IBNR puro, IBNER y claims no pagados;
decidir la segmentación;
controlar grandes claims y cambios de mix;
reconciliar con finanzas;
tratar morbilidad y risk adjustment como evidencia, no como sustituto de claims;
documentar incertidumbre, limitaciones y cambios.

Referencias registradas¶

ASB-ASOP05-2017: Incurred Health and Disability Claims.
ASB-ASOP23-2016: Data Quality.
ASB-ASOP28-2024: Statements of Actuarial Opinion Regarding Health Insurance Assets and Liabilities.
ASB-ASOP38-2021: Catastrophe Modeling (for All Practice Areas).
ASB-ASOP42-2018: Health and Disability Actuarial Assets and Liabilities Other Than Liabilities for Incurred Claims.
ASB-ASOP45-2012: The Use of Health Status Based Risk Adjustment Methodologies.
ASB-ASOP56-2019: Modeling.
BORN-FERGUSON-1972: The Actuary and IBNR.
MACK-1993: Distribution-Free Calculation of the Standard Error of Chain Ladder Reserve Estimates.
ENGLAND-VERRALL-2002: Stochastic Claims Reserving in General Insurance.
FRIEDLAND-2010: Estimating Unpaid Claims Using Basic Techniques.

Próximo paso recomendado¶

El siguiente capítulo debe aterrizar este marco en Colombia: Colombia Health Reserving Methodologies. Allí deben incorporarse fuentes oficiales para UPC, EPS, ADRES, RIPS, FEV, glosas y mecanismos de financiación antes de emitir conclusiones normativas.

Próximo capítulo¶

➡️ Health Claim Lifecycle and Operational Lags