Glosario actuarial y de reserving en salud¶

Este glosario es un vocabulario controlado. Su finalidad no es reunir todas las acepciones posibles, sino fijar el significado que debe tener cada término dentro del handbook.

Advertencia de alcance¶

Las definiciones son técnicas y educativas. No reemplazan definiciones legales, contractuales, contables o regulatorias. Una misma expresión —por ejemplo, reserva, incurred, provisión o glosa— puede tener alcances distintos según la jurisdicción, la entidad, el contrato, el sistema fuente y el propósito de la valoración.

Cuando una definición sea relevante para una decisión real, el autor debe identificar, en este orden:

la obligación económica o contractual;
la definición normativa o contable aplicable a la fecha de valoración;
la definición del sistema fuente y sus reglas operativas;
la definición analítica usada por el modelo;
las reconciliaciones entre esas cuatro capas.

Las referencias a Actuarial Standards of Practice (ASOP) describen un marco profesional de Estados Unidos. No son automáticamente vinculantes en Colombia ni sustituyen regulación local vigente.

1. Cómo usar este glosario¶

Cada capítulo debe usar el término preferido. Un término en inglés puede conservarse en cursiva cuando sea estándar en la literatura o cuando una traducción aumente la ambigüedad. Los alias se admiten para búsquedas y explicaciones, pero no deben alternarse sin declarar equivalencia.

Las etiquetas tienen el siguiente significado:

Etiqueta	Regla editorial
Preferido	Forma canónica para títulos, texto, variables y metadatos.
Alias admitido	Puede aparecer después de definir su equivalencia con el término preferido.
Ambiguo	Requiere base, fecha, estado o alcance adicional.
Desaconsejado	Debe reemplazarse porque oculta una distinción material.
Jurisdiccional	Debe contrastarse con la fuente oficial vigente y el contrato aplicable.

Regla de interpretación

Ninguna etiqueta de una base de datos prueba por sí sola que un importe sea pagado, incurrido, reconocido, adeudado o cubierto. La semántica debe verificarse mediante reglas de negocio, trazabilidad a eventos y reconciliación contable u operativa.

2. Convenciones de idioma¶

Término preferido	Uso recomendado	Evitar o precisar
reserving	Proceso completo de estimación, validación, selección, gobierno y comunicación de reservas	Traducirlo unas veces como “reservas” y otras como “provisionamiento” sin explicar el cambio
ultimate	Costo final estimado de una cohorte bajo una medida definida	“Final” si todavía puede haber reaperturas, recuperaciones o desarrollo de cola
development	Evolución de una medida a través de edades de desarrollo	“Crecimiento” cuando incluye disminuciones, reversos o recuperaciones
runoff	Desarrollo posterior de una cohorte o cartera cerrada	“Liquidación” si no implica extinción contractual
backtesting	Validación retrospectiva con cortes históricos reproducibles	Comparación contra información futura incorporada al entrenamiento
paid	Importe pagado bajo una regla de pago definida	“Cerrado” o “resuelto” como si fueran equivalentes
incurred	Medida reportada que, si no se precisa otra cosa, es pagado más reserva de caso	“Causado” sin reconciliar la definición contable u operativa
case reserve	Estimación registrada para reclamos reportados y pendientes	“IBNR” como sinónimo
tail factor	Factor para desarrollo posterior a la última edad observada	“Ajuste final” sin método ni horizonte
link ratio	Razón edad-a-edad observada o seleccionada	“CDF”, que es acumulativo hacia ultimate

3. Notación canónica¶

Los subíndices \(i\) y \(j\) representan, respectivamente, periodo de origen y edad de desarrollo. Si un capítulo utiliza otra granularidad, debe declararla.

Símbolo	Definición canónica
\(i\)	Índice del periodo de origen: servicio, ocurrencia, reporte u otra cohorte declarada.
\(j\)	Índice o edad de desarrollo desde el origen declarado.
\(X_{i,j}\)	Importe incremental de la celda \((i,j)\).
\(C_{i,j}\)	Importe acumulado: \(C_{i,j}=\sum_{h=0}^{j}X_{i,h}\). La medida —pagado, incurrido, allowed u otra— debe indicarse.
\(P_{i,j}\)	Pagos acumulados observados para origen \(i\) a desarrollo \(j\).
\(O_{i,j}\)	Reserva de caso pendiente registrada para reclamos reportados.
\(I_{i,j}\)	Incurrido reportado acumulado: \(I_{i,j}=P_{i,j}+O_{i,j}\), salvo definición explícita distinta.
\(U_i\)	Costo ultimate de la cohorte \(i\) bajo una base, cobertura y horizonte definidos.
\(R_i(C)\)	Reserva o desarrollo pendiente respecto de la medida observada \(C\): \(R_i(C)=U_i-C_{i,k_i}\).
\(R_i^{(P)}\)	Pasivo de claims no pagados antes de otros ajustes: \(R_i^{(P)}=U_i-P_{i,k_i}\).
\(R_i^{(I)}\)	Desarrollo pendiente sobre incurrido reportado: \(R_i^{(I)}=U_i-I_{i,k_i}\).
\(f_j\)	Factor edad-a-edad desde \(j\) hasta \(j+1\).
\(F_j\)	Factor acumulado desde \(j\) hasta ultimate; también denominado CDF.
\(p_{i,j}\)	Proporción estimada reportada, pagada o completada a \(j\), según se declare.
\(q_{i,j}\)	Proporción pendiente: \(q_{i,j}=1-p_{i,j}\).
\(E_i\)	Exposición correspondiente a la cohorte \(i\).
\(MM_i\)	Meses-miembro de la cohorte \(i\).
\(N_i\)	Conteo de reclamos, personas o eventos; el objeto contado debe declararse.
\(S_i\)	Severidad media: costo dividido por el conteo coherente con ese costo.
\(D_t\)	Información que estaba disponible en la fecha de valoración \(t\).
\(\widehat{\theta}\)	Estimación puntual de un parámetro o cantidad \(\theta\).

La reserva depende de la base

Si \(C=P\), \(U-C\) representa claims no pagados. Si \(C=I=P+O\), \(U-C\) representa desarrollo adicional sobre lo ya reportado y reservado. Es incorrecto presentar ambos resultados como “IBNR” sin indicar la convención.

4. Distinciones que no deben colapsarse¶

4.1 Fechas y periodos¶

Concepto	Evento que ordena el dato	Riesgo de confusión
Fecha de servicio	Prestación clínica o consumo cubierto	Puede diferir de ocurrencia, factura y reporte
Fecha de ocurrencia	Evento asegurado que origina la obligación	En salud puede ser episodio, servicio, diagnóstico o incapacidad, según cobertura
Fecha de reporte o radicación	Recepción formal de información o cuenta	No implica aceptación, adjudicación ni pago
Fecha de adjudicación	Decisión operativa sobre elegibilidad, cobertura e importe	Puede haber readjudicaciones y reversos
Fecha de pago	Movimiento de efectivo o compensación reconocida como pago	Puede diferir de la fecha contable
Fecha contable	Reconocimiento en un periodo financiero	Depende de políticas de cierre y contabilización
Fecha de valoración	Corte de información usado para estimar	Determina qué información pertenece a \(D_t\)
Periodo de origen	Cohorte agrupada por servicio, ocurrencia, reporte u otra fecha	Debe nombrarse; “mes del claim” es insuficiente
Periodo calendario	Intersección entre origen y desarrollo	Mezcla efectos de múltiples cohortes y puede revelar shocks operativos

4.2 Medidas monetarias¶

Medida	Qué representa	No equivale necesariamente a
Billed / facturado	Valor presentado por proveedor o reclamante	Costo cubierto, allowed, incurrido o pagado
Allowed / reconocido	Importe elegible después de reglas contractuales, de red o de cobertura	Obligación final si faltan auditoría, coordinación o recuperaciones
Pagado	Efectivo o equivalente desembolsado según una regla definida	Claim cerrado, costo final o ausencia de obligación pendiente
Reserva de caso	Estimación registrada para reclamos reportados pendientes	Pago futuro exacto, IBNR puro o margen prudencial
Incurrido reportado	Normalmente, pagado más reserva de caso	Devengo contable, facturado o ultimate
Ultimate	Costo final estimado bajo base y horizonte definidos	Valor observado ni certeza contractual
Pasivo de claims no pagados	Parte del ultimate aún no pagada, con los componentes exigidos por la base aplicable	Desarrollo sobre incurrido reportado
Provisión contable	Importe reconocido bajo una norma contable	Mejor estimación actuarial o mínimo regulatorio
Mínimo regulatorio	Piso o metodología exigida por una autoridad	Mejor estimación, valor contable o obligación contractual completa
Margen	Ajuste explícito sobre una estimación central por un propósito definido	Incertidumbre predictiva ni error estándar

4.3 Componentes de claims no pagados¶

Bajo la convención canónica \(I=P+O\):

\[ R_i^{(P)}=U_i-P_i=O_i+\left(U_i-I_i\right). \]

La expresión \(U_i-I_i\) puede combinar reclamos verdaderamente no reportados e insuficiencia o exceso de reservas de caso. Por eso, el handbook aplica la siguiente política:

Término	Definición preferida	Nota de uso
IBNR puro	Obligación por eventos incurridos que aún no han sido reportados a la entidad	No incluye reserva de caso
RBNS	Reserva para reclamos reportados pero no liquidados	Suele aproximarse con \(O_i\), sujeto a la definición del sistema
IBNER	Desarrollo esperado por insuficiencia o exceso de la estimación registrada para reclamos reportados	Puede ser negativo; no es un margen
IBNR amplio	\(U_i-I_i\), cuando la práctica local agrupa IBNR puro e IBNER	Debe rotularse “IBNR incluido IBNER”
Claims no pagados	\(U_i-P_i\), antes o después de gastos, recuperables y descuento según se declare	Incluye reserva de caso y desarrollo pendiente

4.4 Riesgo e incertidumbre¶

Fuente	Definición	Ejemplo
Riesgo de proceso	Variación aleatoria de resultados aun con parámetros y modelo correctos	Conteos y severidades futuros
Riesgo de parámetro	Incertidumbre por estimar parámetros con una muestra finita	Factores de desarrollo inestables
Riesgo de modelo	Error por estructura, implementación o uso inadecuado del modelo	Cola mal especificada o dependencia ignorada
Riesgo de datos	Error, sesgo, ausencia o semántica incorrecta de los datos	Duplicados, truncamiento o cambios de códigos
Riesgo operativo	Falla de procesos que altera datos o resultados	Backlog, migración de plataforma o pagos represados
Riesgo contractual	Incertidumbre sobre derechos y obligaciones del contrato	Liquidaciones de PGP o recuperables discutidos
Riesgo regulatorio	Cambio o interpretación de requisitos aplicables	Nuevo piso, cobertura o regla de reconocimiento
Margen o ajuste prudencial	Decisión de añadir una cantidad por un objetivo de suficiencia	Percentil, costo de capital o PAD definido

5. Glosario alfabético¶

A¶

Adjudicación (adjudication) — Preferido. Proceso que determina elegibilidad, cobertura, reglas contractuales e importe reconocido de un reclamo. No equivale a pago; puede incluir negación, ajuste, reverso y readjudicación.

ALAE (allocated loss adjustment expense). Gasto de gestión asignable a un claim específico. Debe separarse del costo del beneficio cuando su inclusión cambie el alcance del ultimate. Véase también ULAE.

Ajuste de nivel (on-level adjustment). Transformación de experiencia histórica a una base comparable de tarifas, beneficios, precios, contratos o exposición. No debe confundirse con tendencia futura.

Año de origen. Periodo anual que agrupa eventos por una fecha definida. Use “año de servicio”, “año de ocurrencia” o “año de reporte” en lugar de “año del claim”.

Apertura o reapertura. Cambio de estado que vuelve a activar un claim cerrado o incrementa su obligación. Debe preservarse como evento, no sobrescribirse, si afecta el desarrollo histórico.

ASOP (Actuarial Standard of Practice). Estándar profesional emitido por el Actuarial Standards Board de Estados Unidos. En este handbook es fuente de buenas prácticas cuando resulte pertinente, no una norma colombiana.

Auditoría de trazabilidad (audit trail). Evidencia reproducible de fuentes, transformaciones, parámetros, ejecuciones, revisiones y aprobaciones que permite reconstruir un resultado.

B¶

Backlog. Inventario de reclamos, facturas o transacciones pendientes de procesamiento. Puede distorsionar la diagonal reciente y crear patrones calendario que un método de desarrollo no corrige por sí solo.

Backtesting — Preferido. Evaluación de un método desde cortes históricos as-of, usando solamente información que habría estado disponible en cada fecha. Un backtest con datos futuros filtrados no es evidencia fuera de muestra.

Benchmark. Método simple, estable y reproducible contra el cual se compara un candidato. No tiene que ser el método final; debe ser suficientemente defendible para revelar si la complejidad añade valor.

Benktander. Método de credibilidad que actualiza iterativamente una expectativa previa con experiencia emergente. Suele ubicarse entre Bornhuetter-Ferguson y Chain Ladder en sensibilidad a los datos observados.

Billed — Preferido en inglés cuando exista ambigüedad. Importe facturado o cobrado antes de aplicar reglas de reconocimiento, cobertura, contrato o auditoría.

Bornhuetter-Ferguson (BF). Método que combina un ultimate esperado independiente con la proporción no desarrollada. La experiencia observada no redefine mecánicamente el ultimate completo de periodos inmaduros.

Bootstrap Chain Ladder. Procedimiento de remuestreo, normalmente basado en residuos de un modelo compatible con Chain Ladder, para aproximar una distribución predictiva. Su validez depende del esquema de residuos, la estructura media-varianza y el tratamiento de la cola.

C¶

Calendario (calendar period). Periodo determinado conjuntamente por origen y desarrollo. Es útil para identificar inflación, cambios de sistema, backlog o políticas que afectan varias cohortes en el mismo momento.

Cape Cod. Método que estima una relación de costo esperado respecto de exposición usando experiencia agregada y desarrollo. Requiere exposición comparable y homogeneidad suficiente después de ajustes.

Capitación — Jurisdiccional/contractual. Pago prospectivo por persona y periodo para un conjunto definido de servicios y responsabilidades. No debe modelarse como fee-for-service sin reconciliar liquidaciones, exclusiones y riesgo transferido.

Case reserve. Véase reserva de caso.

CDF (cumulative development factor). Factor acumulado desde una edad de desarrollo hasta ultimate: \(F_j=\prod_{h=j}^{J-1} f_h\), incluyendo cola cuando corresponda. No es un link ratio individual.

Cierre de claim. Estado operativo que indica que no se espera actividad adicional bajo una regla del sistema. No prueba que el costo sea ultimate ni impide reaperturas.

Claim — Ambiguo. Unidad de reclamación. Puede significar persona, episodio, factura, cuenta, autorización, servicio o línea. Todo dataset debe declarar su unidad y una llave estable.

Claim de alto costo. Claim, episodio o persona cuyo costo excede un umbral definido. El umbral, la base —bruta o neta—, el periodo y el tratamiento del exceso deben documentarse.

Claims no pagados (unpaid claims). Obligación estimada atribuible a claims y gastos incluidos que todavía no se ha pagado a la fecha de valoración. Véase \(R^{(P)}\).

Cohorte. Conjunto de observaciones que comparten un origen o característica definida. Una cohorte no es necesariamente un periodo de calendario.

Completitud. Proporción de una cantidad ultimate que se estima observada a una edad determinada. Debe indicar si se refiere a reporte, adjudicación, reconocimiento o pago.

Completion factor. Véase factor de completitud.

Condiciones cambiantes (changing conditions). Cambios conocidos o razonablemente esperados que reducen la comparabilidad histórica: beneficios, red, precios, mix, regulación, sistemas, prácticas de reserva o adjudicación.

Coordinación de beneficios (COB). Reglas para distribuir responsabilidad cuando varias coberturas podrían pagar el mismo servicio. Puede generar recuperaciones o ajustes tardíos.

Credibilidad. Grado de peso asignado a experiencia observada respecto de una expectativa externa. Debe depender de volumen, estabilidad, madurez y calidad, no solo de edad de desarrollo.

Curva de runout. Perfil temporal de reporte, adjudicación o pago posterior al periodo de servicio. Puede expresarse mediante proporciones acumuladas o distribuciones de rezago.

D¶

Data leakage. Véase filtración de información.

Denegación (denial). Decisión de no reconocer total o parcialmente un reclamo bajo una regla de cobertura o procesamiento. Debe distinguirse de devolución, glosa y error técnico.

Descuento. Conversión de flujos futuros a valor presente con una curva y convención definidas. No debe aplicarse si la base de medición exige valores nominales.

Desviance. Medida de discrepancia entre observaciones y un modelo de familia exponencial, comparada con un modelo saturado. Su escala y distribución dependen de la familia.

Diagonal. Conjunto de celdas observadas en el mismo corte de calendario dentro de un triángulo. La última diagonal contiene la información más reciente y suele ser la más expuesta a cambios operativos.

Distribución predictiva. Distribución de resultados futuros o cantidades no observadas que integra las fuentes de incertidumbre incluidas en el modelo. No es equivalente a la distribución de un parámetro.

Drift. Cambio persistente en la distribución de datos, relaciones predictivas o desempeño. Puede ser poblacional, clínico, contractual, operativo o de concepto.

E¶

Edad de desarrollo. Tiempo transcurrido desde el origen hasta la observación. Debe indicar unidad, convención de extremos y si corresponde a meses completos, cortes contables o periodos discretos.

ELR (expected loss ratio). Razón esperada de costo ultimate a prima o ingreso expuesto definido. En salud puede ser inadecuada si la prima no es comparable o si la obligación se gestiona mejor por exposición poblacional.

Error estándar. Desviación estándar estimada de un estimador bajo un modelo. No representa automáticamente la distribución total de la obligación ni un margen prudencial.

Escenario. Conjunto coherente de supuestos sobre condiciones futuras. No debe asignársele probabilidad implícita sin una base explícita.

Estacionalidad. Patrón recurrente asociado con el calendario, como días hábiles, vacaciones, epidemias estacionales o ciclos de beneficios. No equivale a tendencia.

Estimación central. Media, mediana u otra medida seleccionada como punto de referencia. Debe declarar cuál funcional de la distribución representa.

Exposición. Medida del volumen de riesgo al que corresponde el costo: meses-miembro, pólizas, vidas, nómina, estancias u otra unidad. Debe ser coherente con cobertura, elegibilidad y periodo.

F¶

Factor de completitud. Proporción acumulada estimada observada a una edad: \(p_j\). Si se deriva de un CDF sin ajustes, \(p_j=1/F_j\). Debe nombrarse “de reporte”, “de reconocimiento” o “de pago”.

Factor de cola (tail factor). Factor que representa desarrollo más allá de la última edad observada. Su selección debe incluir horizonte, extrapolación, sensibilidad y riesgo de reaperturas o recuperaciones.

Factor de desarrollo edad-a-edad. Multiplicador \(f_j\) que relaciona acumulados de edades consecutivas. Un promedio histórico es un estimador, no una propiedad fija del portafolio.

Fee-for-service (FFS). Modalidad en la que el pago se asocia con servicios individuales. La existencia de tarifas por servicio no elimina auditoría, paquetes, topes ni recuperaciones.

Filtración de información (data leakage). Uso directo o indirecto de información no disponible en la fecha que el modelo pretende simular. Incluye variables futuras, cohortes reetiquetadas y transformaciones calculadas con toda la muestra.

Frecuencia. Número de eventos por unidad de exposición. El evento contado debe ser estable y compatible con la severidad.

Frecuencia-severidad. Descomposición del costo en conteo y costo medio. Resulta útil cuando sus mecanismos y variables explicativas difieren.

G¶

GAM (generalized additive model). Extensión de un GLM que representa efectos mediante funciones suaves. La flexibilidad debe controlarse mediante penalización, grados de libertad y validación temporal.

Gate eliminatorio. Criterio mínimo que un método o dataset debe superar antes de ser puntuado. Un gate fallido no se compensa promediando scores.

Giro directo — Jurisdiccional. Mecanismo mediante el cual un pagador designado transfiere recursos directamente a un prestador u otro receptor. Debe determinarse si extingue, reduce o solo cambia el canal de una obligación para la entidad analizada.

GLM (generalized linear model). Modelo con distribución de familia exponencial, predictor lineal y función de enlace. Deben declararse familia, enlace, offset, estructura de varianza y unidad de observación.

Glosa — Jurisdiccional. Objeción total o parcial a una cuenta o concepto facturado dentro de un proceso definido. No equivale automáticamente a ahorro, denegación definitiva, reverso contable ni ausencia de obligación.

Gobierno de modelos. Políticas, roles y controles para inventario, cambios, acceso, validación, aprobación, ejecución, monitoreo, documentación y retiro de modelos.

H¶

Holdout. Muestra separada que no participa en ajuste ni selección de hiperparámetros y se reserva para evaluación final. En reserving debe respetar el orden temporal y el corte as-of.

Hiperparámetro. Configuración del proceso de estimación que no se ajusta como un parámetro ordinario, por ejemplo profundidad, penalización o número de árboles. Su selección pertenece al proceso de entrenamiento y no al holdout final.

I¶

IBNER (incurred but not enough reported). Diferencia esperada entre el costo final de claims ya reportados y su estimación registrada. Puede reflejar insuficiencia o redundancia de reservas de caso.

IBNR (incurred but not reported) — Ambiguo por práctica. En sentido estricto, costo de eventos incurridos aún no reportados. En usos amplios puede incluir IBNER. El handbook exige indicar “IBNR puro” o “IBNR incluido IBNER”.

Incurrido reportado (reported incurred). Bajo la convención del handbook, pagado más reserva de caso. Si un sistema incluye otros devengos, autorizaciones o provisiones, debe usarse otro nombre o declararse la composición.

Incremental. Importe reconocido durante una celda de desarrollo, no acumulado desde el origen. Puede ser negativo por reversos, recuperaciones o cambios de estimación.

Intended purpose. Objetivo específico para el que se diseña y usa un modelo, incluidos decisión, alcance, medida y horizonte. La validez es relativa a este propósito.

Intended user. Persona o grupo cuya toma de decisiones se pretende apoyar. No incluye automáticamente a cualquier tercero que reciba el resultado.

Intervalo de confianza. Procedimiento frecuentista que, bajo repeticiones y supuestos del modelo, cubre el parámetro objetivo con una frecuencia nominal. No asigna probabilidad posterior al parámetro observado.

Intervalo creíble. Región de una distribución posterior que contiene una probabilidad especificada del parámetro o cantidad. Depende del prior, la verosimilitud y la estructura del modelo.

Intervalo predictivo. Intervalo para una observación o resultado futuro. Debe incluir la variación de proceso y, cuando corresponda, incertidumbre de parámetros y modelo.

J¶

Juicio actuarial. Evaluación profesional explícita que integra datos, teoría, operación, contratos, regulación y materialidad. No es una justificación suficiente si no se documentan evidencia, alternativas y sensibilidad.

L¶

Large claim. Véase claim de alto costo.

Liability / pasivo. Obligación reconocida o medida bajo un marco definido. No debe usarse como sinónimo automático de estimación actuarial, reserva de caso o provisión regulatoria.

Link ratio. Véase factor de desarrollo edad-a-edad.

Loss ratio. Razón entre costo y prima o ingreso definido. Debe indicarse si el numerador es pagado, incurrido o ultimate y si el denominador es emitido, devengado o expuesto.

M¶

Machine learning. Familia amplia de métodos orientados a aprender patrones predictivos. No implica por sí sola mayor precisión, causalidad, adecuada incertidumbre ni aptitud regulatoria.

Mack Chain Ladder. Marco estocástico de distribución libre que estima error estándar de Chain Ladder bajo supuestos condicionales de media, varianza e independencia entre periodos de origen. No modela automáticamente riesgo de cola o estructura futura.

Margen. Cantidad añadida o sustraída de una estimación central por un objetivo de prudencia, suficiencia o compensación de riesgo. Debe separarse de la media y documentar base, diversificación y horizonte.

Materialidad. Umbral cualitativo y cuantitativo a partir del cual una omisión, error o cambio podría influir en decisiones de usuarios previstos. No es una propiedad universal de una cifra.

Mes-miembro (member month). Una persona elegible durante un mes según una convención definida. Las fracciones, retroactividad, duplicados y múltiples productos requieren reglas explícitas.

Método prescrito. Método exigido por ley, regulación, contrato u otra autoridad identificada. Debe diferenciarse de un método seleccionado por juicio profesional.

Métrica de evaluación. Función usada para comparar predicciones y resultados. Debe alinearse con la decisión y no concentrarse únicamente en promedios si importan colas o sesgos por segmento.

Modelo. Representación simplificada de relaciones entre entradas, supuestos y resultados, implementada mediante reglas, fórmulas, estadística o algoritmos. Una hoja de cálculo puede ser un modelo.

Model risk. Véase riesgo de modelo.

Munich Chain Ladder. Método que utiliza conjuntamente información pagada e incurrida para ajustar desarrollo cuando sus desviaciones contienen información complementaria. Requiere bases reconciliadas y prácticas de reserva de caso suficientemente interpretables.

Modelo multiestado. Modelo de transiciones entre estados como no reportado, reportado, objetado, conciliado, pagado, cerrado o reabierto. Los estados deben ser mutuamente interpretables aunque no necesariamente absorbentes.

O¶

Offset. Componente conocido del predictor lineal, frecuentemente \(\log(E_i)\), cuyo coeficiente se fija en uno. No es una covariable libre.

Origen. Dimensión que agrupa la experiencia por la fecha que inicia el desarrollo. Debe declararse el evento y la granularidad.

Overdispersion / sobredispersión. Variabilidad superior a la impuesta por una distribución de referencia, por ejemplo Poisson. Puede indicar heterogeneidad, dependencia o especificación incompleta.

P¶

Pagado (paid). Importe desembolsado o compensado hasta una fecha, neto o bruto según se indique. Las reglas para cheques anulados, anticipos, pagos directos y recuperaciones deben documentarse.

Parámetro. Cantidad fija pero desconocida dentro de un modelo. Debe distinguirse de una observación futura y de un hiperparámetro.

Percentil. Valor \(q_\alpha\) tal que una proporción \(\alpha\) de la distribución queda en o por debajo, según convención. Su interpretación depende de la distribución modelada.

Periodo de desarrollo. Intervalo discreto usado para medir maduración. No siempre coincide con un mes calendario exacto.

PGP (pago global prospectivo) — Jurisdiccional/contractual. Acuerdo prospectivo por un conjunto de servicios, población, periodo y reglas de liquidación. El acrónimo no determina por sí solo qué riesgo fue transferido.

PMPM (per member per month). Costo o ingreso por mes-miembro: \(\mathrm{PMPM}=\text{importe}/MM\). El numerador y la elegibilidad del denominador deben compartir cobertura y periodo.

Población expuesta. Conjunto de personas o unidades que cumplen las reglas de elegibilidad para una cobertura y periodo. No equivale necesariamente a afiliados registrados al cierre.

Posterior. Distribución bayesiana de parámetros o cantidades después de combinar prior y verosimilitud.

Posterior predictiva. Distribución de datos o resultados futuros que integra la posterior de parámetros y la variación condicional del proceso.

Prior. Distribución o expectativa anterior a la evidencia modelada. Puede basarse en experiencia externa, presupuesto, tarifas o juicio; su fuente y sensibilidad deben declararse.

Proporción no reportada. \(q_j=1-p_j\), donde \(p_j\) es una proporción de reporte definida. No es idéntica a la proporción no pagada.

Provisión. Importe reconocido bajo un marco contable, regulatorio o de gestión específico. Debe nombrarse el marco; no usar como equivalente universal de reserva.

R¶

Radicación — Jurisdiccional/operativa. Recepción formal de una factura, cuenta o reclamación bajo requisitos definidos. Puede no coincidir con el primer conocimiento del evento ni con su aceptación.

RBNS (reported but not settled). Componente para reclamos reportados y no liquidados. Puede aproximarse mediante reservas de caso, pero la equivalencia depende de estados y reglas del sistema.

Reaseguro. Transferencia contractual de riesgo a un reasegurador. Las reservas deben identificar base bruta, recuperables, riesgo de crédito, límites, reinstalaciones y disputas.

Reconciliación. Demostración cuantitativa de cómo una medida se transforma o enlaza con otra, explicando diferencias por alcance, fecha, estado y fuente.

Recuperable. Importe que se espera cobrar a un tercero, como reasegurador, otro pagador o proveedor. No debe netearse sin declarar contraparte, cobrabilidad y base de presentación.

Reembolso. Pago posterior por un costo elegible asumido inicialmente por otra parte. No es sinónimo de recuperable hasta que se define el derecho y su estado.

Reporte (reporting). Evento mediante el cual la entidad conoce formalmente un claim bajo una regla definida. Difiere de servicio, autorización, radicación y adjudicación.

Reserva — Ambiguo. Estimación o importe apartado para obligaciones futuras. El texto debe precisar si es reserva de caso, IBNR, claims no pagados, gasto, margen, provisión contable o mínimo regulatorio.

Reserva de caso (case reserve). Estimación registrada para la parte pendiente de reclamos ya reportados. Puede ser positiva, cero o, en algunos sistemas, neta de ajustes; su práctica puede cambiar con el tiempo.

Residual. Diferencia o transformación de la diferencia entre observado y ajustado. Pearson, deviance y residuos escalados no son intercambiables.

Retroactividad. Registro posterior con efecto sobre elegibilidad, cobertura, precio o estado de un periodo anterior. Debe conservarse tanto la fecha efectiva como la fecha de conocimiento.

Reverso. Transacción que anula total o parcialmente un registro anterior. No debe eliminarse como “dato negativo” sin investigar el mecanismo.

Riesgo de datos. Posibilidad de una decisión incorrecta por datos inadecuados, incompletos, sesgados, desactualizados o mal interpretados.

Riesgo de modelo. Posibilidad de efectos adversos por error conceptual, supuestos, datos, implementación, uso, interpretación o cambio fuera del dominio validado.

Runoff. Desarrollo observado después de una fecha de valoración o durante la extinción de una cartera. Los estudios de runoff comparan estimaciones anteriores con experiencia emergente.

S¶

Segmentación. División de experiencia en grupos con mecanismos suficientemente homogéneos. Aumenta interpretabilidad, pero demasiada granularidad reduce credibilidad y estabilidad.

Severidad. Costo medio por evento, persona o claim definido. Debe usar el mismo universo y base monetaria que la frecuencia relacionada.

Shock. Cambio abrupto que no se explica adecuadamente mediante tendencia gradual. Puede requerir escenario o variable estructural, no extrapolación histórica.

Spline. Función por tramos unida bajo restricciones de continuidad, usada en GAM y curvas de desarrollo. Su complejidad se controla con base y penalización.

Stop-loss. Cobertura o acuerdo que limita pérdidas por encima de un umbral individual o agregado. Deben modelarse prioridad, límite, periodo, acumulación y cobrabilidad.

Subrogación. Derecho de recuperar de un tercero importes pagados bajo circunstancias definidas. El reconocimiento depende de probabilidad, medición y base aplicable.

Supervisión humana. Revisión y capacidad efectiva de cuestionar entradas, supuestos, cambios y resultados. No se satisface con una aprobación formal sin evidencia.

Survival analysis / análisis de supervivencia. Métodos para tiempo hasta evento con censura y, en ocasiones, riesgos competidores. En reserving puede modelar reporte, pago, cierre o transición.

T¶

Tabular method. Método que aplica tasas, costos o factores a categorías de exposición o claims. Su simplicidad no elimina necesidad de validar categorías y supuestos.

Tail factor. Véase factor de cola.

Tendencia médica (medical trend). Cambio temporal del costo médico por precios, utilización, intensidad, mix, beneficios y otros factores. No equivale a inflación general ni a crecimiento observado sin ajuste de exposición.

Triángulo de desarrollo. Matriz por origen y desarrollo cuya zona observada tiene forma triangular en un corte. La agregación supone comparabilidad suficiente dentro de filas, columnas y diagonales.

TVaR (tail value at risk). Promedio de pérdidas en la cola más allá de un percentil, bajo una convención definida. Requiere una distribución predictiva suficientemente confiable en extremos.

Tweedie. Familia de distribuciones de dispersión exponencial que, para ciertos parámetros de potencia, admite masa en cero y valores positivos continuos. Es útil para costo agregado, pero exige validar enlace, potencia y dispersión.

U¶

ULAE (unallocated loss adjustment expense). Gasto de administración de claims que no se asigna a un claim individual. Su provisión requiere un método y una base separados si es material.

Ultimate — Preferido. Costo final estimado para una cohorte, después del desarrollo incluido en la definición. Debe especificar bruto/neto, beneficios/gastos, descuento, recuperables y horizonte.

Utilización. Frecuencia o intensidad de uso de servicios por unidad de exposición. No debe inferirse únicamente de pagos si hay cambios de precio o procesamiento.

V¶

Validación. Evaluación de adecuación conceptual, datos, implementación, desempeño, estabilidad, limitaciones y uso para el propósito previsto. No es sinónimo de obtener un buen ajuste dentro de muestra.

Valoración as-of. Estimación reconstruida con información disponible hasta un corte histórico. Requiere versiones temporales de datos y transformaciones.

VaR (value at risk). Percentil de una distribución de pérdida para un nivel y horizonte. No describe la magnitud media más allá del percentil.

Verosimilitud. Función de los parámetros inducida por un modelo probabilístico para los datos observados. No es la probabilidad de que el modelo sea verdadero.

6. Términos institucionales y operativos de Colombia¶

Esta sección ofrece orientación semántica mínima. Todas las definiciones deben verificarse contra regulación oficial, contratos y manuales operativos vigentes en la fecha analizada.

Término	Uso controlado en el handbook	Precaución
ADRES	Entidad administradora de recursos del sistema de salud colombiano	Verificar funciones, mecanismos y denominaciones vigentes; no asumir que todo flujo administrado es ingreso o recuperable de una EPS
ARL	Entidad asociada con cobertura de riesgos laborales bajo el marco aplicable	No equiparar su exposición, beneficios ni rezagos con salud general
EPS	Entidad responsable de funciones de aseguramiento o gestión del riesgo en salud bajo el régimen aplicable	La obligación depende de cobertura, contratos, mecanismos de financiación y regulación vigente
IPS	Prestador de servicios de salud	Sus cuentas por cobrar, ingresos, glosas y deterioro no son automáticamente el IBNR de un asegurador
MIPRES	Sistema o mecanismo de prescripción y reporte de tecnologías o servicios según el marco colombiano aplicable	Un registro no prueba por sí solo prestación, cobertura, reconocimiento o pago
PBS	Conjunto o plan de beneficios definido por la regulación aplicable	Alcance y terminología pueden cambiar; verificar fecha de vigencia
RIPS	Registros individuales de prestación de servicios de salud	La existencia de un registro no garantiza completitud financiera ni elegibilidad
FEV-RIPS	Articulación de factura electrónica y soportes de información de servicios, según especificaciones vigentes	Distinguir validación técnica, radicación, reconocimiento y pago
UPC	Unidad o pago por capitación definido dentro de la financiación del sistema	No es sinónimo de prima comercial, ingreso disponible ni costo esperado
Glosa	Objeción dentro del proceso de revisión de cuentas	Distinguir glosa inicial, respuesta, levantamiento, ratificación, conciliación y resultado financiero
Devolución	Retorno de una cuenta o factura por causal definida	Puede ocurrir antes de una evaluación de fondo; no tratar siempre como glosa
Conciliación	Proceso para resolver diferencias entre partes	Debe modelarse el momento, probabilidad e importe del resultado, no solo el estado nominal

No equivalencia entre actores

EPS, IPS, medicina prepagada, ARL, aseguradoras y reaseguradores no deben compartir un modelo solo porque usan vocabulario parecido. Cambian la obligación, la exposición, la unidad de cuenta, los contratos y la base regulatoria.

7. Términos que requieren calificador obligatorio¶

Término incompleto	Calificadores mínimos
Reserva	Componente, base, bruto/neto, gastos incluidos y fecha
IBNR	Puro o incluido IBNER; sobre paid o incurred; beneficios/gastos
Incurrido	Composición exacta y sistema fuente
Costo	Billed, allowed, pagado, incurrido o ultimate; bruto/neto
Claim	Unidad: persona, episodio, cuenta, factura, autorización, servicio o línea
Fecha del claim	Servicio, ocurrencia, reporte, radicación, adjudicación o pago
Exposición	Unidad, elegibilidad, cobertura, producto y periodo
Factor	Edad-a-edad, CDF, completitud, cola, tendencia u otro
Precisión	Métrica, horizonte, muestra y benchmark
Intervalo	Confianza, creíble o predictivo; nivel y fuentes de incertidumbre
Resultado neto	Recuperables, reaseguro, glosas, copagos, descuento e impuestos incluidos
Regla regulatoria	Autoridad, norma, versión, vigencia y entidad a la que aplica

8. Abreviaturas¶

Abreviatura	Expansión
ALAE	Allocated loss adjustment expense
BF	Bornhuetter-Ferguson
CDF	Cumulative development factor
COB	Coordination of benefits
ELR	Expected loss ratio
FFS	Fee-for-service
GAM	Generalized additive model
GLM	Generalized linear model
IBNER	Incurred but not enough reported
IBNR	Incurred but not reported
MM	Meses-miembro
PGP	Pago global prospectivo
PMPM	Per member per month
RBNS	Reported but not settled
TVaR	Tail value at risk
ULAE	Unallocated loss adjustment expense
VaR	Value at risk

9. Política para incorporar o modificar términos¶

Una propuesta de cambio debe incluir:

término preferido y categoría;
definición operacional y, si aplica, fórmula;
alias, traducciones y términos que no son equivalentes;
capítulos, variables y tablas afectados;
evidencia técnica, contractual o regulatoria;
impacto retrospectivo en resultados y reproducibilidad;
revisor responsable y fecha de vigencia.

Los términos eliminados no deben desaparecer silenciosamente. Se mantienen como alias desaconsejados con referencia al término canónico hasta completar la migración de contenido y código.

10. Checklist editorial¶

Antes de aprobar un capítulo o modelo:

11. Fuentes y criterio de evidencia¶

Este vocabulario sintetiza convenciones actuariales, estadísticas y operativas usadas a lo largo del handbook. Entre sus fuentes conceptuales se encuentran ASOP 5 para claims de salud, ASOP 23 para calidad de datos, ASOP 28 para opiniones sobre activos y pasivos de salud, ASOP 41 para comunicaciones actuariales, ASOP 43 como referencia comparativa de estimaciones de claims no pagados y ASOP 56 para modelación y riesgo de modelo.

Los estándares profesionales establecen expectativas de proceso y comunicación; no convierten una definición en norma local ni demuestran que un método sea predictivamente superior. Para aplicaciones colombianas, las fuentes primarias vigentes y los contratos prevalecen sobre este glosario.

12. Próximo archivo¶

La siguiente pieza de infraestructura editorial es:

docs/bibliography.md

La bibliografía debe registrar fuente primaria, versión, alcance, capítulos que la utilizan y cualquier limitación jurisdiccional o de vigencia.